一、要认识CAH的复杂性

在众多的遗传性疾病中，先天性肾上腺皮质增生症为一组危害严重、影响生命、导致残疾的疾病，其中21-羟化酶缺乏(21-hydroxylase deficiency, 21-OHD)占CAH的90%～95%。21-OHD临床表现复杂，在新生儿期、儿童期及青春期有其不同的临床表现，新生儿和婴儿期患儿可出现水和电解质代谢紊乱，危及生命；外生殖器两性难辨而出现复杂的性别问题；儿童期及青春期患儿有生长、发育问题，出现性早熟、月经紊乱及矮小；成年期有生育问题等。在实验室生化检测方面，临床的类型不同(失盐型、单纯男性化型、非经典型)，类固醇激素和电解质改变也有不同^[3,4]。另外，在致病基因方面，基因改变有真假基因转换、基因缺失/重复、点突变等，还包括有少数自发突变；基因检测除了常规DNA测序外，还需要增加多重连接探针扩增技术(multiplex ligation-dependent probe amplification)联合分析，以便检出基因缺失/重复^[5,6]。在治疗方面，患儿需要终身糖皮质激素替代治疗，激素的剂量和调整有时较难把握，需要经验积累。另外，患者还有青春发育和结婚、生育的问题，需要多学科团队的管理。因此，21-OHD是一个较为复杂的遗传病，在精准诊断和治疗方面，都有挑战。然而，这是一种为数不多可治疗、可预防的遗传病，特别是早期诊断和治疗可大大改善患者预后，我们的诊疗水平需要在实践中不断提高。

二、提高CAH筛查质量

近年我国新生儿疾病筛查的覆盖率持续快速增长，2014年苯丙酮尿症和先天性甲状腺功能减低症筛查已达到91.4%，在亚太地区发展中国家是增长最快的国家。随着我国社会和经济发展、国家人口政策战略的调整，家庭对后代健康的要求，新生儿筛查发展将面临新的挑战。在继续普及苯丙酮尿症和先天性甲状腺功能减低症筛查外，还需要增加更多可预防、可治疗遗传病的筛查种类，在目前全国CAH筛查普及率约为30%～35%的基础上应该进一步提高，重视筛查质量、后续的早期诊断以及治疗水平，保障儿童的健康生长和发育。

新生儿筛查发现的CAH患儿在早期无临床症状，必须依靠实验室检测结果进行诊断。17-羟孕酮(17-hydroxyprogesterone)增高是CAH筛查的敏感指标，但是受早产、低体重、感染等状态的影响而出现较高的假阳性率及较低的阳性预测值^[7,8]。各筛查中心需要根据各实验室的检测方法、新生儿个体信息、筛查统计资料等总结经验，调整阳性切值，或者研究新的疾病标志物，以改善筛查指标的特异性与敏感性，提高阳性预测值，降低假阳性率及召回率。新生儿筛查中心需与相关临床科室密切合作，做好新生儿筛查阳性标本的召回、确诊，遗传咨询。

三、CAH患者需要规范化的诊断和精准治疗

根据初步筛查数据推测，全国每年新出生CAH患者有千余例，未治疗的患者可出现电解质紊乱危及生命，或者性别误判。而筛查发现后给予早诊断、早治疗可显著改善患者的预后。

在筛查阳性的基础上进行其他相关类固醇激素谱以及电解质的生化诊断十分重要，包括睾酮、雄烯二酮、促肾上腺皮质激素、皮质醇等。基因诊断不仅可进一步明确生化诊断的准确性，还有助于帮助判断可能的临床表型，指导正确治疗，基因诊断可检测出杂合子，对成员提供致病基因的携带信息，通过遗传咨询为家庭再生育进行产前诊断等，因此，基因诊断是必不可少的确诊项目。

针对筛查实验室，对筛查阳性的新生儿要及早召回，及早进行确诊和治疗已成为改善预后迫切需要重视的问题，各新生儿筛查中心需控制各种导致延误诊断的原因，例如标本递送延迟、筛查检测延迟，召回不及时、诊断或转诊通路不畅等。对于处于疾病早期，已有明确的类固醇激素代谢异常，但尚未出现电解质紊乱和临床症状的患儿，应该及时开始治疗^[9]，而不是等待出现临床症状再开始治疗，更不是被错误认为的"过度治疗" 。

在临床上我们也见到，个别新生儿或早产儿因感染住院，发现17-羟孕酮轻度增高，皮质醇降低，就诊断为CAH，进行长期激素治疗。因诊断依据不足造成过度治疗，危害也相当大。提倡在生化诊断不十分确定的情况下，必须进行基因诊断，不建议对有诊断疑问的患者停药进行生化检查，避免发生肾上腺皮质功能危象的可能。

患者确诊后需要终生激素替代治疗，治疗的监控及剂量调整除了观察生长速率及骨龄外，需要结合雄烯二酮、睾酮、17-羟孕酮等指标。一般而言，雄烯二酮、睾酮相对稳定，这些雄激素的升高是糖皮质激素治疗剂量不足的指标。17-羟孕酮的指标波动较大，当17-羟孕酮过低时，提示可能治疗药物剂量过大，而17-羟孕酮异常升高提示可能治疗不足^[10,11]。总之，糖皮质激素剂量的调整是个挑战，在临床实践中要对各指标进行综合判断，要在治疗药物剂量不足和药物过量之间寻找一条精准之路，以最低激素剂量达到疾病控制为合理的治疗策略。同时，在其他疾病以及应急状态时预防出现肾上腺皮质功能危象。

四、CAH患者需要综合管理和长期随访

CAH患者需要长期治疗和多学科的综合管理，这需要包括遗传科、内分泌科、泌尿外科、心理及精神科等专家的参与^[12,13]。我国缺乏这种多学科合作管理机制，期待这一现状逐步改变。

CAH对生活质量的影响是可以改变的^[14]，这取决于CAH类型、诊断的年龄、治疗的精准程度。特别是儿童期后的患者，有青春发育和结婚、生育的问题，更需要多学科团队的管理。对于女性患者的生殖器畸形问题，一般来说，如果可以进行安全麻醉，建议最好在婴儿期进行阴蒂矫形术；成年后的妇科问题，包括对部分或者完全融合的大阴唇以及阴道进行成形术的时间，有不同观点。

患者需要终生治疗，临床医生与患者、家长之间的沟通，患者、家长对治疗的配合程度对确保良好的治疗依从性及预后至关重要。

认识CAH是可治疗的遗传病已经有50年以上的时间，如何更好、最好地治疗患者依然是我们面临的挑战。30多年前笔者从医后写的第一篇论文，题目就是"先天性肾上腺皮质增生症6例" ，发表在《中华儿科杂志》上^[15]，那时只能做到对失盐型婴儿的症状描述。而在今天的科学条件下，有了新生儿筛查，实现早期诊断，患儿就不会因电解质紊乱而死亡，长期、精准治疗和随访，患儿就可避免出现体格和生长发育问题，完全可以良好地生活。在深切感受我国在CAH新生儿筛查领域进步的同时，在临床和病理生理方面还有许多问题有待我们解决，希望通过专家组推出的"共识" ，规范CAH新生儿疾病筛查和临床诊治，进一步提高CAH预防和诊疗水平，造福于后代的健康。

参考文献（略）